سخنرانی دکتر محبوبه ابراهیم عضو هیئت علمی مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران با عنوان"رویکرد مرحله‌ای به درمان پوکی استخوان شدید: انتخاب درمان اولیه و راهبرد درمان متوالی"در بیست‌ویکمین سمینار تازه‌های استئوپروز که چهارشنبه ۲۹ مهرماه در سالن همایش‌های غرضی بیمارستان میلاد برگزار شد.

پوکی استخوان شدید، به‌ویژه در بیمارانی که با شکستگی ناشی از شکنندگی استخوان، تراکم استخوانی بسیار پایین و یا شکستگی‌های متعدد مراجعه می‌کنند، نیازمند رویکردی فراتر از شروع یک داروی ضدپوکی استخوان است. در این بیماران، تصمیم‌گیری درباره انتخاب درمان اولیه، ارزیابی پاسخ درمانی، زمان تغییر دارو و حفظ اثر درمان از طریق درمان متوالی، نقش مهمی در کاهش خطر شکستگی‌های آینده دارد.

در این پانل، با طرح یک کیس بالینی، تصمیم‌گیری درمانی را به‌صورت مرحله‌به‌مرحله بررسی می‌کنیم. نخست، باید مشخص شود که آیا بیمار در گروه خطر بسیار بالای شکستگی قرار دارد یا خیر. وجود شکستگی مهره‌ای یا لگن، شکستگی‌های متعدد، شکستگی اخیر، تراکم معدنی استخوان بسیار پایین و خطر بالای سقوط، از عوامل مؤثر در تعیین سطح خطر هستند. هم‌زمان، بررسی علل ثانویه پوکی استخوان، شامل اختلالات کلسیم و ویتامین D، بیماری‌های پاراتیروئید و تیروئید، بیماری مزمن کلیه، سوءجذب و داروهای مؤثر بر استخوان، برای انتخاب ایمن و مؤثر درمان ضروری است.

نکته محوری در انتخاب درمان اولیه، تفکیک بیمار پرخطر از بیمار با خطر بسیار بالای شکستگی است. در بیمارانی که خطر شکستگی بسیار بالایی دارند، به‌ویژه در صورت وجود شکستگی‌های مهره‌ای متعدد یا اخیر، می‌توان درمان استخوان‌ساز را به‌عنوان راهبرد اولیه در نظر گرفت. داروهایی مانند تری‌پاراتاید، آبالوپاراتاید و روموسوزوماب، با توجه به دسترسی، شرایط بالینی، موارد منع مصرف و شواهد موجود، از گزینه‌های این گروه هستند. در مقابل، برای بسیاری از بیماران پرخطر، داروهای ضدجذب استخوان مانند بیس‌فسفونات‌ها یا دنوزوماب همچنان انتخاب‌های مؤثر و مناسب محسوب می‌شوند.

مرحله بعد، طراحی برنامه درمانی متوالی است. درمان استخوان‌ساز نباید بدون برنامه مشخص برای درمان نگهدارنده آغاز شود. پس از تکمیل دوره درمان با داروهای استخوان‌ساز، شروع به‌موقع داروی ضدجذب، مانند آلندرونات، زولدرونیک اسید یا دنوزوماب، برای حفظ افزایش تراکم استخوان و کاهش خطر ازدست‌رفتن دستاورد درمان ضروری است. در بیمارانی که ابتدا دنوزوماب دریافت کرده‌اند، قطع یا تأخیر در تزریق بدون برنامه جایگزین مناسب می‌تواند موجب افزایش سریع بازجذب استخوان و بروز شکستگی‌های مهره‌ای متعدد شود؛ بنابراین، قطع دنوزوماب نیازمند برنامه دقیق درمانی است.

در صورت بروز شکستگی جدید یا کاهش تراکم استخوان حین درمان، پیش از اعلام شکست درمان باید پایبندی بیمار، نحوه مصرف دارو، دریافت کافی کلسیم و ویتامین D، علل ثانویه و فاصله زمانی ارزیابی‌ها بررسی شود. در صورت تأیید پاسخ ناکافی یا تداوم خطر بسیار بالای شکستگی، تغییر راهبرد درمانی و در نظر گرفتن درمان استخوان‌ساز، متناسب با داروی قبلی و شرایط بیمار، ضرورت می‌یابد.

پیام اصلی این کیس آن است که مدیریت پوکی استخوان شدید، یک تصمیم منفرد دارویی نیست؛ بلکه فرایندی پیوسته شامل ارزیابی خطر، انتخاب درمان اولیه متناسب با سطح خطر، پایش پاسخ و طراحی توالی صحیح داروهاست. هدف نهایی، نه صرفاً افزایش تراکم استخوان، بلکه پیشگیری از شکستگی بعدی و حفظ اثربخشی درمان در بلندمدت است.