Interio

مرکز تحقیقات استئوپروز پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی تهران

1392/10/25 | ایجاد کننده: 4

ابزار FRAX و پیش بینی خطر بروز استئوپروز



پوكي استخوان يا استئوپروز شايع‌ترين‌ بيماري‌ بافت‌ استخواني‌ مي‌باشد كه با كاهش تراكم استخوان و از دست رفتن كيفيت ريزساختار استخوان، منجر به افزايش خاصيت شكنندگي استخوان و در نتيجه افزايش خطر شكستگي مي‌شود. سازمان بهداشت جهاني (WHO)، استئوپروز را به صورت کاهش تراکم استخوان به ميزان 5/2 انحراف معيار از متوسط حداکثر تراكم استخوان در افراد جوان و نرمال جامعه (5/2- 䁥 T-score) تعريف کرده است. كاهش تراكم توده استخوان بين 1- تا 5/2- انحراف معيار كمتر از متوسط تراكم افراد جوان و نرمال جامعه (1- > T-score > 5/2-)، استئوپني ناميده مي‌شود و تراکم استخوان بالاتر از آن (1- 䁤 T-score) نرمال تلقي مي گردد. مطالعه جامع پيشگيري، تشخيص و درمان استئوپروز ايران (IMOS) شيوع استئوپروز در گروه سني 69-60 سال، در زنان 3/56% و در مردان 7/16% نشان داد. شکستگی به عنوان اصلی ترین پیامد بالینی استئوپروز ، علاوه بر تحمیل بار قابل ملاحظه بیماری ، یکی از مهمترین علل مربیدیتی و مرتالیتی در سراسر جهان محسوب می شود. این عارضه در صورت تشخیص به موقع قابل پيشگيري و درمان است؛ اما از آنجا که معمولاً تا زمان شكستگي، علامت هشدار دهنده اي وجود ندارد ، در تعداد كمي از افراد در زمان مناسب تشخيص و در نتیجه پیشگیری موثری اتفاق می افتد.

 
یکی از نکات حائز اهمیت در این راستا این است که در حال حاضر ابزار کاملا دقیقی برای تعیین وضعیت کلی استخوان در دست نیست. نتایج حاصل از مطالعات متا آنالیز و یافته های اپیدمیولوژیک موید این نکته هستند که اندازه گیری تراکم توده استخوانی BMD به تنهایی شاخص مناسبی به منظور تشخیص تمامی بیماران در معرض خطر شکستگی نمی باشد. به عنوان نمونه در نزدیک به نیمی از موارد، شکستگیهای استئوپروتیک در شرایطی اتفاق می افتند که نتایج BMD بر اساس معیارهای سازمان جهانی بهداشت نرمال می باشد. چنین محدودیتهایی در کنار عواملی نظیر محدودیت دسترسی و ... محققین را بر آن داشته است تا با رویکردی نوین با بهره گیری از نقش عوامل خطر بالینی درصدد طراحی و ارزیابی ابزارهای تشخیصی جدیدی در زمینه پیش بینی خطر شکستگیهای منتسب به استئوپروز برآیندکه قادر باشند علاوه بر سهولت کاربرد ، به طور مستقل یا در کنار نتایج BMD دقت تشخیص را به ویژه در زمینه غربالگری ارتقا بخشند.

بر این اساس مطالعات و تحلیلهای مربوط به عوامل خطر بالینی بیماری و نقش آنها در پیش بینی احتمال خطر شکستگیهای استئوپروتیک پایه و اساس شکل گیری و توسعه الگوریتم مبتنی بر کامپیوتر FRAX را فراهم آورده اند. این مدل که برونداد اصلی آن احتمال خطر ده ساله شکستگیهای ماژور استئوپروتیک بر پایه اطلاعات منتج از عوامل خطر بالینی می باشد، به طور جدی در سال 2008 توسط سازمان بهداشت جهانی پیشنهاد شد. سن ، جنسیت ، شاخص توده بدنی ، سابقه شکستگیهای قبلی ، سابقه شکستگیهای استئوپروتیک والدین ، مصرف سیگار ، استفاده طولانی مدت از گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی ، آرتریت روماتوئید ، مصرف زیاد الکل و علل مرتبط با استئوپروز ثانویه عوامل اصلی تعیین کننده نتیجه این برونداد هستند . در عین حال BMD گردن فمور به منظور افزایش دقت پیش بینی اغلب به این مجموعه اضافه می گردد. EMRI
 




 



ابزار FRAX تا کنون در بسیاری از راهنماهای بالینی گنجانده شده و این روند همچنان در جریان می باشد. استفاده از داده های اولیه در کاربرد این مدل برای تخمین احتمال خطر امکان ارزیابی چند متغیره و لحاظ نمودن تعامل بین متغیر های مختلف و افزایش دقت پیش بینی احتمال شکستگی را فراهم می آورد. این در حالی است که احتمال شکستگی در مناطق مختلف جهان بسیار متفاوت و به شدت متاثر از اپیدمیولوژی شناخته شده در زمینه شکستگی و مرگ منتج از آن است . یکی از مهمترین این عوامل ویژگیهای قومیتی است . بنا بر این لازم است در هر منطقه پیش از کاربرد بالینی مدل FRAX بر اساس اپیدمیولوژی عوامل مرتبط و موثر در گروههای هدف مورد ارزیابی و اعتبار سنجی قرار گیرد . این مدل در حال حاضر برای 31 کشور جهان و به 13 زبان متفاوت در دسترس است.

کنیس و همکاران در سال 2010 طی مطالعه ای مبتنی بر جامعه در ژاپن ، به دنبال پیگیری 10 ساله افراد شرکت کننده در مطالعه جامع استئوپروز ژاپن (JPOS ) که در سال 1996 به انجام رسیده بود ، ابزار FRAX را برای 1040 نفر از نمونه ها (68.6 درصد از نمونه های قابل بازیابی پس از 10 سال) ، مورد بررسی و اعتبارسنجی قرار دادند . بر اساس نتایج این مطالعه بین تعداد مشاهده شده شکستگیهای استئوپروتیک ماژور (hip, vertebra, distal forearm, proximal humerus) و میزان پیش بینی شده توسط ابزار FRAX ( چه با لحاظ نمودن BMD و چه بدون احتساب BMD) اختلاف معناداری مشاهده نشد. همچنین به دنبال محاسبه و مقایسه سطح زیر منحنی میزان برآورد نسخه ژاپنی FRAX در برآورد احتمال ده ساله شکستگیهای استئوپروتیک در جمعیت مورد مطالعه ، با ریسک فاکتورهای معدود بالینی ، با یا بدو ن BMD مشابه بود.

در سال 2009 در مطالعه ای با هدف ارزیابی نسخه بلژیکی ابزار FRAX در تخمین احتمال ده ساله شکستگیهای استئوپروتیک در زنان و مردان و مقایسه آن با وضعیتهای متفاوت بالینی در پیش بینی وضعیت شکستگیها ، احتمال شکستگی بر مبنای اطلاعات منتج از مقالات و منابع اطلاعاتی معتبر استخراج شد. مدلهای مورد استفاده در اعتبارسنجی ابزار نیز بر پایه روش شناسی مورد استفاده در مطالعات قبلی مشابه در انگلستان طراحی شد ( مورتالیتی ، بروز شکستگی ، علائم خطر بالینی و ...). طی این مطالعه به دنبال گزارش نقاط قوت و محدودیتهای FRAX محققین اعلام کردند که این ابزار می تواند در تشخیص آستانه مداخلات درمانی در بلژیک موثر باشد و تغییر استراتژی جاری برپایه DXA را به برآورد احتمال شکستگی به ویژه در بیماران پرخطر تغییر دهد.

در سال 2008 قدرت پیش بینی ابزار FRAX در تشخیص احتمال ده ساله شکستگیهای استئوپروتیک در زنان و مردان ژاپنی براساس اطلاعات آماری موجود و مقالات منتشر شده مرتبط با شکستگی و مورتالیتی بر اساس سن ، جنس ، همراهی عوامل خطر بالینی و BMD گردن فمور، احتمال شکستگی محاسبه شد ( از حدود 5 % برای سن 50 سال تا بیش از 20% در 80 سالگی). نهایتا کاربرد بالینی این ابزار در تعیین آستانه مداخلات درمانی براساس متناسب سازی راهنماهای بالینی موجود و لحاظ نمودن T-scores و Z-scores مربوط به جامعه ژاپنی متعاقب مطالعه به تائید رسید.

کنیس و همکاران در سال 2008 در مطالعه ای با هدف اعتبارسنجی ابزار FRAX در انگلستان ، بر پایه عوامل خطر بالینی و وجود یا عدم وجود BMD ، بر اساس برآورد اپیدمیولوژی شکستگی در انگلستان و مقایسه آن با نتایج تست در پیشگویی احتمال ده ساله شکستگیهای استئوپروتیک( با یا بدون BMD) به تفکیک هر یک از شکستگیها خطر مرگ را محاسبه نمودند .برای شکستگیهای ماژور این احتمال بین 3.5 تا 31 درصد در جمعیت زنان و 2.8% تا 15% در جمعیت مردان متفاوت بود و حسب تعداد عوامل خطر مرتبط افزایش می یافت همچنین در دو گروه تفاوت قدرت پیش گویی تست بر حسب T-scores و سن افراد متفاوت بود. نهایتا محققین اعلام کردند که این مدل برای برآورد احتمال شکستگی در زنان و مردان ابزار قابل اعتمادی است و نتایج حاصله بر اساس عوامل خطر بالینی همراه و یا بدون در نظر گرفتن BMD قابل قبول می باشد.

گروهی دیگر از محققین هلندی در اعتبار سنجی ابزار FRAX ، مبادرت به اجرای یک مطالعه مقطعی نمودند که طی آن اطلاعات مربوط به 2012 خانم منوپوز هلندی 55 تا 90 سال با میانگین سنی 68.5+/-7.9 ، توسط برآورد ابزار FRAX با احتمال برآورد شده توسط Nguyen's nomograms بر پایه سن ، تعداد شکستگیهای قبلی ، تعداد موارد افتادن ، و T-score حاصل از نتیجه BMD گردن استخوان فمور با هم مقایسه شد. میانگین خطر شکستگی برآورد شده برای انواع شکستگیها 79.1% و برای شکستگی هیپ 79.5% بود. در مجموع میزان کارایی FRAX به دلیل دقت کمتر در مقایسه با ابزار مورد مقایسه کمتر بود و محققین پیشنهاد کردند که جهت اصلاح این امر اطلاعات مربوط به سابقه موارد شکستگی طی یک سال گذشته و شکستگیهای متعدد فرد باید در پیش بینی خطر FRAX لحاظ شوند.

در سال 2010 در کشور سری لانکا به منظور اعتبار سنجی ابزار FRAX در زنان منوپوز 4 قومیت متفاوت ) امریکایی-آسیایی، قفقازی ، چینی و ژاپنی( مطالعه ای بر روی 481 زن post menauposal انجام داد. این بررسی محدودیت های ابزار فرکس حاضر را در پیش بینی شکستگی های یک گروه قومی خاص نشان داد.به گونه ای که میزان حساسیت تست در 20% از برآوردهای ده ساله مربوط به نمونه های چینی حدود 1.3% بود، این میزان در نمونه های ژاپنی و امریکایی آسیایی دورگه بین 33% تا 42% بود.بیشترین میزان حساسیت تست در جمعیت قفقازی برای تشخیص شکستگی ونیازهای مداخله ای به ترتیب 71% و 76% برآورد شد. همچنین بیشترین میزان اختصاصی بودن بین 70% تا 87% در همین گروه بود لذا تنها در جمعیت قفقازی کاربرد آن به تائید رسید. بر اساس چنین محدودیتهایی در کاربرد FRAX در قومیتهای متفاوت ، محققین تاکید نمودند که برای هر یک از گروههای هدف بر حسب شرایط خاص و قومیت لازم است اعتبار این ابزار پیش از کاربرد با تائید برسد.

گروهی از محققین به منظور تعیین اعتبار سنجی قدرت پیش بینی ابزار FRAX در جمعیت زنان اسپانیایی و تعدیل موارد ارجاع جهت BMD در سال 2010 به طراحی و اجرای مطالعه ای بر روی 1650 نمونه 50 تا 90 سال از مطالعه کوهورت FRIDEX اسپانیا مبادرت نمودند. برای شکستگیهای ماژور و شکستگی هیپ سطح قدرت تشخیصی تست محاسبه شد و نهایتا محققین اعلام کردند که بر اساس شرایط حاضر در صورت افزودن سابقه شکستگی قبلی به الگوریتم دقت تست برای ارجاع بالا خواهد رفت. قدرت پیش بینی شکستگیهای استئوپروتیک توسط نسخه کانادایی ابزار FRAX مطالعه مشابه دیگری است که بر اساس اطلاعات مطالعه کوهورت جامع مورد تائید قرار گرفت.

شیرین جلالی نیا دانشجوی دکتری تخصصی پژوهشی پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی در مانی تهران