Interio

مرکز تحقیقات استئوپروز پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی تهران

1392/10/25 | ایجاد کننده: 4

اختلالات تیروئید و بیماری استخوان



پرکاری تیروئید از بیماریهایی است که باعث ایجاد عوارضی در استخوان می شود اگرچه در حال حاضر با کمک درمان دارویی و ید رادیواکتیو این عوارض استخوانی بطور آشکار از نظر بالینی کمتر شایع است. بهر حال از دست رفتن استخوان در بیماران مبتلا به پرکاری تیروئید و با شدت کمتر در پرکاری تحت بالینی (چه در زمینه گواتر ندولر و یا مصرف بیش از اندازه هورمون تیروئید) شایع است. هورمون تیروئید مستقیماً باعث تحریک تحلیل استخوان می شود، این عمل با واسطه رسپتور هسته ای T3 در رده استئوبلاست و استئوکلاست صورت می گیرد. همچنین بنظر می رسد TSH اثر مستقیم در تشکیل و تحلیل استخوان از طریق رسپتور TSH برروی استئوبلاستها و پیش سازهای استئوکلاست دارد. افزایش غلظت اینترلوکین 6 (IL-6) در بیماران مبتلا به هیپرتیروئیدی هم ممکن است نقشی در از دست رفتن استخوان توسط هورمونهای تیروئیدی داشته باشد. IL-6 باعث تحریک تولید استئوکلاستها می شود از طرف دیگر در فعالیت هورمون پاراتیروئید (PTH) برروی استخوان موثر است. EMRI
 




 




 

هیپرتیروئیدی آشکار با کاهش دانسیته استخوان، استئوپروز و افزایش میزان شکستگی همراه است. تغییرات در دانسیته استخوان ممکن است با درمان بهبود یابد. این تغییرات در متابولیسم استخوان می تواند با هیپرکلسی اوری و بطور نادر هیپرکلسمی همراه باشد. اثرات هورمون تیروئید برروی استخوانهای ترابکولار و کورتیکال متفاوت است. بیماران هیپرتیرویید 7/2 درصد کاهش در حجم استخوان ترابکولار دارند؛ در حالیکه در استخوان کورتیکال 40 درصد افزایش در وسعت تحلیل استخوان توسط استئوکلاستها دیده می شود. در هیپرتیروئیدی تحلیل استخوانها توسط استئوکلاستها بیش از تشکیل استخوان ها توسط استئوبلاستها صورت می گیرد و لذا مدت زمان نرمال تحلیل و تشکیل استخوان از 200 روز به نصف تقلیل می یابد. که در هر سیکل حدود 6/9 درصد از نسج مینرالیزه استخوان کاسته می¬شود. بطور کلی وسعت کاهش دانسیته استخوان در بیماران هیپرتیروئید در اغلب مطالعات حدود 20 – 10% می باشد، که البته میزان برگشت پس از درمان نامشخص و ناکامل است. بهر حال سابقه پرکاری تیروئید بعنوان یک فاکتور خطر برای شکستگی هیپ برای سالها بعد محسوب می¬شود. از نظر علائم استخوانی بعنوان مثال در یک مطالعه با 187 بیمار مبتلا به پرکاری تیروئید 15 نفر (8 درصد) علائم داشتند. 3/2 این افراد شکستگی یا درد شدید استخوانی داشتند و در مطالعات رادیوگرافیک استئوپروز جنرالیزه با شکستگی های کمپرسیو ستون مهره ها یا کاهش واضح دانسیته استخوان بدون شکستگی مشاهده شد.

هیپرکلسمی در 8% از بیماران هیپرتیروئیدی دیده می شود که البته افزایش در غلظت کلسیم یونیزه شایع تر است. این هیپرکلسمی باعث سرکوب ترشح PTH و نهایتاً هیپرکلسی اورمی می شود. کاهش غلظت PTH باعث کاهش تبدیل 25 هیدروکسی ویتامین D به کلسی تریول می شود و این کاهش در تولید کلسی تریول با افزایش متابولیسم کلسی تریول در هیپرتیروئیدی تشدید می شود. کاهش در غلظت کلسی تریول باعث کاهش در جذب روده ای کلسیم می شود.

در هیپرتیروئیدی تست های بیوشیمیایی استخوان نیز دچار تغییر می شود، از جمله غلظت سرمی آلکالن فسفاتاز، استئوکلسین و استئوپروتگرین و فاکتور رشد فیبروبلاست – 23، در هیپرتیروئیدی آشکار افزایش می یابد. این تأثیر تا سالها پس از درمان باقی می ماند.

درمان و پیشگیری

علاوه بر درمان هیپرتیروئیدی بیماران می بایست دررژیم غذایی خود میزان کافی کلسیم و ویتامین D دریافت نمایند.

هیپرتیروئیدی تحت بالینی در بیماری گریوز و گواتر ندولر

در این گروه از بیماران سطح T4 و T3 آزاد نرمال است و سطح TSH در حد خفیفی پایین است. این فرم از پرکاری تیروئید بطور شایع در افراد مسن دیده می شود و چندین مطالعه عوارض این بیماری را برروی دانسیته استخوان و بعنوان فاکتور خطر استئوپروز قویاً مطرح می کند.

هیپرتیروئیدی تحت بالینی در اثر درمان با هورمون تیروئید

بسیاری از بیماران تحت درمان با هورمون T4 هیپرتیروئیدی تحت بالینی و تعدادی هم افزایش تحلیل استخوان و کاهش دانسیته استخوان دارند. ولی شواهدی از افزایش میزان شکستگی در این بیماران وجود ندارد.

بسیاری از مطالعات مقطعی و دو متاآنالیز نشان دادند که بیماران با هیپرتیروئیدی تحت بالینی بعلت درمان با لووتیروکسین به میزان یکسان با بیماران مبتلا به پرکاری تحت بالینی تیروئید دچار کاهش دانسیته استخوان می شوند و این مسئله اهمیت تنظیم دوز مناسب لووتیروکسین برای به حداقل رساندن این ریسک را نشان می دهد. از دست رفتن استخوان با دوزهای سرکوب کننده لووتیروکسین در حد متوسط عمدتاً در خانم های یائسه اتفاق می افتد که البته این یافته در همه مطالعات دیده نشده است. در دو مطالعه متاآنالیز انجام شده در این زمینه کاهش قابل توجه در دانسیته استخوان فقط در خانم های یائسه گزارش شد. آخرین متاآنالیز شواهدی از کاهش دانسیته استخوان را در خانم های سنین قبل از یائسگی که تحت درمان لووتیروکسین هستند نشان داده است.

نکته قابل اهمیت در تفسیر نتایج این مطالعات عدم وجود اطلاعات کافی در مورد کمبود کلسی تونین است، چرا که جراحی، درمان با ید رادیواکتیو و تیروئیدیت مزمن (که نیاز به درمان با لووتیروکسین پیدا می کند) باعث کاهش فعالیت سلول های C در تیروئید می شود. تغییرات در سایر فاکتورهای دخیل در متابولیسم استخوان و مواد معدنی در هیپرتیروئیدی تحت بالینی همراه با افزایش تحلیل استخوان می باشد. در خانم های یائسه افزایش دفع ادراری مشتق کلاژن پیریدینیوم دیده می شود همچنین یک ارتباط منفی بین استئوکلسین سرم و غلظت TSH نشان داده شده است.

میزان شکستگی

در برخی مطالعات افزایش خطر شکستگی در بیماران با پرکاری تیروئید تحت بالینی ناشی از درمان با لووتیروکسین بیان شده است. تفاوت در نتایج مطالعات ناشی از تفاوت در جمعیت مورد مطالعه و شدت سرکوب TSH می¬باشد. بهرحال بنظر می رسد خطر شکستگی مرتبط با شدت سرکوب TSH و وجود فاکتورهای خاص در بیماران (مثلاً سن بالا) باشد و چنانچه در درمان با هورمونهای تیروئید TSH در محدوده طبیعی نگه داشته شود خطر شکستگی افزایش نمی یابد.

پیشگیری و درمان کاهش دانسیته استخوان

تعدیل سطح TSH دریافت مکمل کلسیم استفاده از مهارکننده¬های تحلیل استخوان مثل بیس فسفوناتها

درمان با لووتیروکسین

بهرحال بنظر می رسد در بیماران دچار کم¬کاری تیروئید که تحت درمان با هورمون تیروئید هستند و TSH سرم آنها در محدوده نرمال باشد، دچار از دست رفتن استخوان نمی شوند. درمان کم کاری تیروئید تحت بالینی با هورمون تیروئید احتمالاً باعث کاهش دانسیته استخوان نمی شود. نتایج مطالعات در این زمینه تا حدودی متفاوت است.

دکتر نوشین شیرزاد، عضو هیئت علمی پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران